Δυστυχώς υπάρχει ακόμη και σήμερα σχετική σύγχυση για τις επιπτώσεις της Π.Σ. στην εγκυμοσύνη και αντίστροφα την επίδραση της εγκυμοσύνης και του θηλασμού στην πορεία της Π.Σ.
Προσπαθώντας να ξεκαθαρίσουμε το τοπίο παραθέτουμε ορισμένα βιβλιογραφικά δεδομένα που δίνουν σαφείς απαντήσεις στα ερωτήματα που απασχολούν όλες τις γυναίκες που πάσχουν από Π.Σ. και επιθυμούν να τεκνοποιήσουν.
· Η Π.Σ. δεν σχετίζεται με υπογονιμότητα
· Η διενέργεια καισαρικής τομής δεν επηρεάζει την πορεία της νόσου αυξάνοντας τον κίνδυνο υποτροπής μετά τον τοκετό.
· Οι ασθενείς με Π.Σ. δεν διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση εκλαμψίας ή ανωμαλιών του πλακούντα.
· Οι ασθενείς με Π.Σ. δεν διατρέχουν συνολικά μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση επιπλοκών.
· Το βάρος των νεογέννητων δεν είναι σημαντικά χαμηλότερο.
· Τυχόν υποτροπή της νόσου κατά τη διάρκεια της κύησης αντιμετωπίζεται κανονικά με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών.
· Μέχρι στιγμής κανένα από τα υπάρχοντα φάρμακα δεν έχει έγκριση για ελεύθερη χορήγηση κατά την περίοδο του θηλασμού.
Ιντεφερόνες β (IFN-β)
Σε δείγμα άνω των 2.500 εκτεθειμένων εγκύων γυναικών δεν διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος αυτόματων αποβολών ή εμφάνισης δυσμορφιών ή συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο. Θα πρέπει όμως να επισημανθεί ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων είχε γίνει διακοπή της χορήγησης IFN-β στις πρώτες κιόλας εβδομάδες της κύησης.
Αν και τα δεδομένα είναι περιορισμένα ο θηλασμός υπό αγωγή με IFN-β δεν έχει αρνητικές συνέπειες στην ανάπτυξη των βρεφών.
Δεν είναι απαραίτητη η διακοπή της λήψης Ιντερφερόνης πριν από την εγκυμοσύνη, δεδομένου ότι σταθμίζοντας πιθανά οφέλη και κινδύνους μπορεί πλέον να συνεχιστεί η λήψη IFN-β κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στη συνέχεια κατά το θηλασμό.
Γλατιραμέρη (GLAT)
Πρόκειται για συνθετικό πολυπεπτίδιο του οποίου η χρήση ακόμη και σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχει συσχετιστεί με επιπλοκές ή κακή τελική έκβαση. Δεδομένου του μεγάλου μοριακού της βάρους και της μη λιποφιλίας θεωρείται σχεδόν αδύνατη η μετάβαση της Γλατιραμέρης στο μητρικό γάλα.
Η εξακολούθηση της λήψης GLAT μέχρι την οριστική επιβεβαίωση της εγκυμοσύνης είναι ασφαλής και σταθμίζοντας πιθανά οφέλη και κινδύνους μπορεί να μη διακοπεί για το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης και αργότερα κατά το θηλασμό.
Φουμαρικός Διμεθυλεστέρας (DMT)
Σε δείγμα 300 περίπου περιπτώσεων εγκυμοσύνης ασθενών υπό αγωγή με DMT δεν καταγράφηκαν αυξημένα ποσοστά αυτόματων αποβολών ή τερατογένεσης.
Επί του παρόντος συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με DMT ταυτόχρονα με τη διακοπή της αντισύλληψης ή το αργότερο με τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης.
Δεδομένου ότι δεν γνωρίζουμε ένα η ίδια η φαρμακευτική ουσία ή κάποιος από τους μεταβολίτες της περνάει στο μητρικό γάλα, ασθενείς υπό αγωγή με DMT δεν θα πρέπει να θηλάζουν.
Φινγκολιμόδη (FTY)
Σε πειραματόζωα είχε καταγραφεί εμβρυοτοξική και τερατογόνος δράση της FTY. Σε πληθυσμό περίπου 700 εκτεθειμένων εγκύων γυναικών δεν διαπιστώθηκαν στατιστικώς αυξημένα ποσοστά αυτόματων αποβολών σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Δεν παρατηρήθηκε συγκεκριμένος τύπος δυσμορφιών στα έμβρυα. Η συχνότητα μεγάλων δυσμορφιών κυμάνθηκε μεταξύ 3 και 6%, πράγμα που σημαίνει ότι η εμβρυοτοξικότητα της FTY στον άνθρωπο δεν δύναται να αποκλειστεί.
Σε πειραματόζωα διαπιστώθηκε 3 φορές ψηλότερη συγκέντρωση του φαρμάκου στο μητρικό γάλα σε σύγκριση με το αίμα. Αν και κάτι ανάλογο δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με Π.Σ., θεωρείται πολύ πιθανή η παρουσία της FTY στο μητρικό γάλα και για το λόγο αυτό αντενδείκνυται ο θηλασμός σε γυναίκες που λαμβάνουν φινγκολιμόδη.
Η λήψη FTY θα πρέπει να διακόπτεται 2 μήνες πριν από προγραμματισμένη εγκυμοσύνη. Σε μερικές τέτοιες περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί έξαρση της νόσου με νέες ώσεις. Δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι η χορήγηση κάποιας άλλης ανοσοτροποποιητικής θεραπείας κατά το διάστημα αυτό μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη αυτή. Σε περίπτωση μη προγραμματισμένης εγκυμοσύνης υπό αγωγή με FTYθα πρέπει να διακοπεί άμεσα η χορήγηση της και να ακολουθήσει εντατικοποιημένη υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου.
Τεριφλουνιμόδη (TFM)
Θα πρέπει να επισημανθεί ότι θα πρέπει να περάσουν 8-24 μήνες από την τελευταία λήψη TFM μέχρι η συγκέντρωση του φαρμάκου να πέσει κάτω από το επιθυμητό επίπεδο των 0.02 mg/l. Αν και σε πειραματόζωα είχε αναφερθεί εμβρυοτοξικότητα, δεν έχει μέχρι στιγμής παρατηρηθεί κάτι ανάλογο στις περιπτώσεις εκτεθειμένων εγκύων γυναικών. Τα ποσοστά αυτόματων αποβολών κυμαίνονται μεταξύ 14.5% και 29%.
Σε πειραματόζωα διαπιστώθηκε παρουσία του φαρμάκου στο μητρικό γάλα. Αν και κάτι ανάλογο δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με Π.Σ., θεωρείται πολύ πιθανή η παρουσία της TFM στο μητρικό γάλα και για το λόγο αυτό αντενδείκνυται ο θηλασμός σε γυναίκες που λαμβάνουν τεριφλουνιιμόδη.
Δεδομένων των περιορισμένων σχετικών δεδομένων συνιστάται επί του παρόντος η διακοπή της θεραπείας με TFM πριν από προγραμματισμένη κύηση και επιτάχυνση της αποβολής της TFM από τον οργανισμό της ασθενούς με τη χρήση Χολεστυραμίνης ή Ενεργού Άνθρακα μέχρι η συγκέντρωση του φαρμάκου να μην ξεπερνά τα 0.02 mg/l. Άμεση διακοπή της θεραπείας, χρήση Χολεστυραμίνης ή Ενεργού Άνθρακα και εντατικοποιημένη υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου συνιστάται σε περιπτώσεις μη προγραμματισμένης εγκυμοσύνης σε γυναίκες υπό αγωγή με TFM.
Ναταλιζουμάμπη (NTZ)
Πρόκειται για μονοκλονικό αντίσωμα που από το δεύτερο 3μηνο της κύησης διαπερνά τον πλακούντα. Τα ποσοστά δυσμορφιών κυμαίνονται από 3.9% έως 5%. Σε νεογνά γυναικών που λόγω υψηλής ενεργότητας της νόσου έλαβαν ΝΤΖ και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρήθηκαν αναστρέψιμες αιματολογικές διαταραχές (αναιμία, θρομβοκυτταροπενία).
Η θεραπεία με ΝΤΖ δεν θα πρέπει να διακόπτεται πριν από προγραμματισμένη εγκυμοσύνη χωρίς να αντικατασταθεί από κάποια άλλη ανοσοτροποποιητική θεραπεία γιατί το ενδεχόμενο έξαρσης της νόσου (rebound) είναι μεγάλο. Συνιστάται η διακοπή της χορήγησης ΝΤΖ αμέσως μετά την οριστική διαπίστωση της εγκυμοσύνης. Σε περιπτώσεις πολύ υψηλής ενεργότητας ή έξαρσης της νόσου μπορεί να συνεχιστεί η θεραπεία ανά 7-8 εβδομάδες μέχρι την 34η εβδομάδα.
Αλεμτουζουμάμπη (ΑLZ)
Πρόκειται για μονοκλονικό αντίσωμα που από το δεύτερο 3μηνο της κύησης διαπερνά τον πλακούντα. Βάσει των οδηγιών χρήσης του φαρμάκου θα πρέπει αν αποφευχθεί τυχόν εγκυμοσύνη και αντίστοιχα οι μητέρες να μη θηλάσουν πριν την πάροδο 4 μηνών από την τελευταία λήψη ΑLZ. Το διάστημα που απαιτείται για να μην είναι το ΑLZ πλέον ανιχνεύσιμο στο αίμα φτάνει τις 30 ημέρες.
Η θεραπεία με ΑLZ σε περιπτώσεις εξαιρετικά ψηλής ενεργότητας της νόσου πετυχαίνει ικανοποιητικό έλεγχο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της λοχείας. Για την επιλογή της ΑLZθα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι σημαντικοί περιορισμοί που έχουν προκύψει.
Οκρελιζουμάμπη (OCR)
Πρόκειται για μονοκλονικό αντίσωμα έναντι CD20-B λεμφοκυττάρων που σχετικά πρόσφατα εντάχθηκε στο οπλοστάσιο κατά της Π.Σ. Τα υπάρχοντα δεδομένα είναι εξαιρετικά περιορισμένα και βάσει των οδηγιών θα πρέπει να αποφεύγεται εγκυμοσύνη και θηλασμός κατά τη διάρκεια και για 12 μήνες μετά τη λήψη OCR.
Κλαδριβίνη (CdA)
Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία ο κίνδυνος αυτόματων αποβολών δεν ξεπερνά τον αντίστοιχο του γενικού πληθυσμού, ενώ δεν έχουν επίσης παρατηρηθεί δυσμορφίες. Σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες, τόσο γυναίκες, όσο και άνδρες που πάσχουν από ΠΣ και λαμβάνουν θεραπεία με CdA θα πρέπει να επιλέγουν ασφαλείς μεθόδους αντισύλληψης για έως και 6 μήνες μετά την τελευταία λήψη του φαρμάκου. Εκτιμάται ότι ο θηλασμός μπορεί να ξαναξεκινήσει μια βδομάδα μετά την λήψη του τελευταίου δισκίου CdA.
Κορτικοστεροειδή
Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών στο πλαίσιο υποτροπής της νόσου μπορεί να χορηγηθούν τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όσο και κατά το θηλασμό. Προτιμάται η χορήγηση Πρεδνιζολόνης η οποία διαπερνά κατά 10% τον πλακούντα, ενώ καλό είναι να μεσολαβούν 4 περίπου ώρες μεταξύ της λήψης κορτιζόνης και του επόμενου θηλασμού.
Comments